Vårdvalet och ekonomistyrning

Statsradions samhällsprogram Kaliber har gjort en osaklig och vinklad serie om vårdvalet. Den rödgröna Fria Radion förnekar sig minsann inte. Vi skall ledas att förstå att valfriheten, LOV, är roten till de missförhållanden man pekar på, med en implicit antydan om att allt var bättre förr, när all vård bedrevs i offentlig regi.

För att ekonomin på en vårdcentral ska gå ihop måste personalen hålla reda på vad landstinget betalar för olika moment, som patientbesök, recept och remisser. Alla landsting har skapat sina egna prislistor. Och för att se vilka konsekvenser de har ska vi nu göra en resa till några av Sveriges landsting.

Man radar upp ett antal exempel där resursslöseri och girighet avbildas som legio, man hör ekot av vänsterns mantra om giriga riskkapitalister som gottar sig åt alla skattepengar man lurar av staten. Kaliber missar dock målet här; problemet är inte kapitalismen som skulle göda en påstådd roffarmentalitet och låta några få berika sig på de många på ett ohederligt sätt. De näringsidkare som bedriver vårdverksamhet spelar enligt reglerna, och gör precis det som är deras uppgift; att tillhandahålla den upphandlade tjänsten så kostnadseffektivt som möjligt.

Problemet ligger naturligtvis i ekonomistyrningen. Landstingen har aldrig varit några duktiga förvaltare av pundet; pundet är ju någon annans. I LOV, lagen om valfrihetssystem, finns inga krav på landstingen att detaljstyra verksamheter eller ägna sig åt att skapa undermåliga och kontraproduktiva ersättningssystem. Detta är naturligtvis dilemmat med den offentliga och subventionerade finansieringen av hälso- och sjukvård, som jag skrivit om förut.

I stort sett friska människor springer till doktorn i tid och otid och kräver behandling som tveksamt ger något snabbare tillfrisknande än naturalförloppet. Vårdproducenter producerar de tjänster som ger bäst betalt, för behandlingen är ju frikopplad från betalningsviljan hos konsumenten. Politiker agerar gärna alla goda gåvors givare och ser sig själv tvingade att vara inne och detaljstyra det ena och det andra och åsidosätter på så vis marknadens egna förmåga att styra tillgång och efterfrågan. De som bäst behöver den vård samhället förmår att producera blir istället utan.

Tokiga och vanvettiga incitament skapar en snedvridning i resursanvändandet, inte sällan baserat på hur många röster en politiker tänker sig att han kan köpa med en visst användande av våra skattemedel. Nej, ge människor makten att själva bestämma vilken vård de vill betala för; de är inte sämre än att de klarar av det.

Medicinsk expertokrati - vem vet bäst?

Svensk sjukvård präglas av ett politiskt herravälde med ständigt utvidgad kontroll av vårdfunktionen, och en ständigt förfinad socialorganisatorisk förvaltning av människor och deras liv. Svensk sjukvård är en expertokrati.

 
På toppen sitter politiker och tekniskt sakkunniga i olika forum; riksdagen som lagstiftande församling med sina idéer om hur man bäst kan styra medborgarna med olika dekret och förbud, socialstyrelsen som i sann nyspråksanda säger sig värna individen, arbeta för medborgarna och social välfärd genom att berätta för vårdpersonalen hur den skall agera i varje upptänklig situation, samt SBU, statens beredning för medicinsk utvärdering, vars objektiva, upplysta och allvetande experter granskar de senaste vetenskapliga rönen och utvärderar hur dessa kan appliceras i den offentliga vården, så att du slipper. Styrningen fortsätter sedan nedåt i hierarkin, med landstingspolitiker och sjukhuschefer som naturligtvis vet bättre än de nedanför.

Som enskild läkare fråntas du således ansvaret att själv hålla dig uppdaterad inom ditt ämnesområde, att själv fundera över diagnostisering och behandlingsalternativ och ditt arbete kan processifieras så till den milda grad att all kreativ gnista kan tryggt kvävas i sin linda. Som läkare reduceras du till en drönare, en arbetsmyra i kollektivets tjänst som lojalt och trofast förväntas verkställa ledningens direktiv med god precision.

Alla skall få lika vård, och då duger det inte att individer tänker själva. Då kan någon få olika, och det är det samma som orättvist. Vem kan möjligen veta bättre än staten vad som är bäst för både vårdpersonal och patienter; staten har ju trots allt tillgång till experter.

I Sverige har vi stor tilltro till experter, och det räcker att någon tituleras expert för att personen snabbt skall vinna allmänhetens förtroende. Vi litar på etiketter, och vi känner att det är tryggt att veta att även om det skulle bli fel, så blir det i alla fall lika fel för alla. Genom det socialdemokratiska arvet har vi under generationer fostrats till att förstå att olikhet är orättvisa, oavsett absoluta utfall.

Livet på vår planet uppvisar en enorm rikedom och mångfald. Från den enorma elefanten, till den lilla myran, de små encelliga bakterierna, igelkotten och dess piggar, fiskarna i haven, och förstås vi människor. Charles Darwin beskrev för styvt 150 år sedan hur denna enorma diversitet uppkommit; genom dels blandning av två individers genetiska kod vid fortplantningen och dels slumpmässiga ändringar i arvsmassan mellan generationer och därpå genom ett naturligt urval av de resulterande fenotypiska egenskaper som för stunden bäst lämpar sig i den omgivning individen befinner sig i. Evolution uppstår genom att naturen ständigt ändrar sina ritningar, och den ritning som ger upphov till en förändring som är gynnsam ges förmånen att få utvecklas vidare. Ett sinnrikt system som bygger på autonoma enheter som växelverkar utan central styrning. Om arternas utveckling hade styrts medelst auktoritär överhöghet, med en från början färdig plan, hade vi inte haft den motståndskraft mot omvärldsförändringar vi har nu. Nyckeln i den naturliga evolutionen är den ständiga anpassningen till miljön genom urval, och att det ständigt uppkommer variation på individnivå.

Vår sjukvård är en kompromiss mellan naturens sätt att skapa gynnsamma förändringar, och en byråkratisk, centralstyrd paradigm där någon menar sig veta bättre än andra. Genom SBU kan man skapa en illusion av att vården är vetenskapligt förankrad, och ny forskning tillåts ge genomslag i vården; en anpassning till omgivningen utifrån ny kunskap. Genom socialstyrelsens regelverk kan man tillgodose kontrollbehovet; många regler är tvingande, storebror vet bäst. Planen är god, och planen håller. Gör som vi säger.

Medicin är en vetenskap; det går att formulera teorier som kan falsifieras med empiriska experiment, experiment som går att upprepa och som då ger samma resultat. Medicin är en förhållandevis ung vetenskap, och det finns fortfarande stora kunskapsluckor. Medicin som vetenskap använder heller inte alltid kvantitativa metoder, i många fall måste man be patienten skatta ett tillstånd. Ett sådant tillstånd är smärta; vi har ingen metod för att objektivt mäta smärta och tillskriva den ett absolut värde. Medicin är en evidensbaserad vetenskap, såtillvida att de empiriska metoder som används inte ger absoluta bevis för en hypotes, utan man hänvisas istället till termer som korrelation, validitet och reliabilitet.

Politiker behandlar ofta medicin och vård som vore de matematik. Matematik bygger på axiom och deduktion, alltså logisk härledning och slutsatser. Inom matematik är bevisen absoluta, eftersom premisserna är givna. Sådana kvaliteter kan man inte finna inom medicinen, utan man blir sittande med teorier som inte ännu är falsifierade, och inom den behandlande delen av medicinen är många aspekter beroende av patientens subjektiva uppfattning.

Den paternalistiska syn på medicinen som genom 1900-talet präglat relationen mellan läkare och patient, och som idag istället genomsyrar politiken, där allting skall detalj- och toppstyras för att uppnå målen kan omöjligt vara mänskligheten till gagn. När läkaren släpps fri tvingas han istället att självständigt utifrån sin gedigna kunskapsbank, sitt vetenskapliga tankesätt, sitt kollegiala nätverk och genom att observera sina patienter att dra slutsatser om vilka behandlingsregimer som bäst lämpar sig för den enskilda patienten. I samråd med patienten kan man sedan välja den behandling som bäst är avpassad till patientens önskemål. Man får aldrig glömma att patienten är en individ, med högst personliga preferenser om hur livets behov och förutsättningar skall se ut, och att beröva henne makten över det egna livet är högst omoraliskt.

Ett anspråkslöst förslag

Vård för papperslösa verkar ju locka fram de mest förment välvilliga människor vi har ur buskarna. De papperslösa, alltså de som av olika anledningar vistas i landet illegalt, är en icke-homogen grupp människor som är satta på undantag, och naturligtvis är deras situation ur ett humant perspektiv osedvanligt prekär.

Deras livsöden väcker lustar hos en del av våra medmänniskor, lustar som ej går att kuva, lustar som tar sig uttryck i en okuvlig vilja att ta fram statens grosshandlarplånbok och börja gödsla med andras pengar till såväl höger som vänster. Så kom det sig då i staten Sverige att det inte fanns obegränsat med resurser, och vi tvingas vara selektiva med hur pengar skall fördelas.

Men det starka engagemanget finns kvar hos förslagets proponenter; de när en brinnande längtan att få göra gott. Varje hinder på vägen tär på kraften, men den järnstarka viljan driver dessa människor framåt.

En del av dessa människor, speciellt de med relevant yrkeskunskap, går den extra milen och spenderar sin fritid med att arbeta på särskilda mottagningar för papperslösa. De känner sig naturligtvis extra godhjärtade och altruistiska, och bryr sig föga om varken uppskattning eller uppmärksamhet för detta. Det är nyhetsuppslag efter debattartikel, där de alla räds att figurera med såväl namn som bild, troligtvis enligt devisen "att verka utan att synas".

Innan vårt land folkhemifierades fanns naturligtvis ingen som helst sjukvård eller omsorg för de mindre bemedlade. Funktionshindrade och sjuka lämnades att dö vid vägkanterna, och våra gamla knuffades ut för stup när tiden var mogen och räkningen inte kunde betalas. Visst var det väl så? Nej, säger vän av ordning, visst måste det ha fungerat på något annat sätt? Vi var väl inte vildar för blott hundra år sedan?

För många hundra år sedan fanns en för tiden väl fungerande infrastruktur för privat fördelningspolitik. Basen utgjordes av kyrkans välgörenhetsarbete, och välbeställda medborgare kunde ge av både medel och tid för att mildra de umbäranden som drabbats samhällets olycksbarn. Så kom staten med sin uppfostrande attityd och gav sig in i denna bransch, och som alltid när staten skall driva verksamhet så försvinner all konkurrens. Sanden rinner genom timglaset och så försvinner alla minnen av en svunnen tid. Några generationer senare har man helt glömt av att man en gång gjorde på ett annat sätt.

Rosengrenska stiftelsen startade 1998 med främsta mål att göra sig själva onödiga, för sjukvård skall enligt Rosengrenska inte lita på ideella krafter. Det låter ju dock som ett särdeles människoföraktande synsätt. Enskilda människors välvilja är tydligen av sådan ondo att den bör utrotas. Istället skall man med statens våldsmonopol avkräva samhällets producenter en godtycklig del av deras ansträngnings skörd, på det att denna kan fördelas till de som inte producerar. Det är tydligen mer humant.

Nej, ett sådant hat mot människan skall man inte göda. Samtidigt vill jag gärna se att människor får tillgång till god hälso- och sjukvård närhelst behovet uppstår. Naturligtvis är det svårt att se hur en klinik byggd på socialistiska ideal skulle vara något under av effektivitet och konkurrenskraft, så rimligen skall dessa människor, som olovligen befinner sig inom nationens gränser, i nödens timme kunna ta del av kostnadseffektiv vård i annan regi.

Mitt förslag är således enligt följande:

• Gör Rosengrenska till en renodlad insamlingsstiftelse där monetära bidrag fonderas och förvaltas.
• Lägg ner verksamheten på Rosengrenskas kliniker. Om ni verkligen bryr er om andra människor mer än er själva behöver ni inte egoboosten och skrytvärdet.
• Ni som ger av er tid och arbetar oavlönat (för det gör ni väl?) ser till att arbeta extra med lön någon annanstans och skänker sedan hela lönen till Rosengrenska. Er kompetens är värdefull och omsätts bäst till produktivitet i en korrekt utrustad miljö.
• Sök inbringa de medel som brinner i fickorna på de som med hög stämma kräver politikers agerande, såväl som hos de som faktiskt vill väl på riktigt.
• Papperslösa begagnar vård i offentlig regi; hela notan, osubventionerat, betalas av Rosengrenska, möjligen med en egenavgift som styrmedel.

Dessa effektiviseringsråd resulterar i att papperslösa verkligen får vård på lika villkor, enligt samma prioriteringsregler som svenska medborgare, oavsett geografisk hemvist i landet, istället för undermålig vård i någon underbemannad lokal på udda tider i en förort till en storstad utan tillgång till den moderna sjukvårdens utrustning. Vårdpersonal behöver inte göra några etiska ställningstaganden, personer med rätt till subventionerad vård kan inte gnälla om att ha "jobbat och slitit i si och så många år och jag har minsann betalat skatt och ..."; de papperslösa bär sina egna kostnader fullt ut, och våra politiker behöver inte längre brottas med denna för dem uppenbart allt för komplexa fråga. De medborgare som är angelägna om att denna stödverksamhet finns och fungerar kan av sina egna intjänade slantar bidra till Rosengrenskas fond, och gotta sig i att ha hjälpt en medmänniska och samtidigt försöka att inte vara bitter över att ensam ha behövt bekosta hela kalaset.

Eftersom det finns ett så massivt stöd för "Rätt till vård" bör det ju inte vara några hinder att redan från dag ett få miljarderna att rulla, och så slipper man till på köpet den där omysiga känslan av tvång.

Lön för mödan - om varför en yrkesgrupp känner sig lönemässigt förfördelad

Över landet sveper som bäst sjuksköterskestudenternas protestvåg; ingen nyutexaminerad skall behöva förnedras och tvingas till slaveri är det underförstådda budskapet när man kräver 24 000 kronor i ingångslön. Är protestvågen rättfärdigad?

Det verkar råda en slags både folklig och intraprofessionell enighet kring att sjuksköterskor i allmänhet har för låg kompensation i förhållande till det arbete de utför. Så vad är då rätt kompensation?

Ett fritt samhälle utgår från individens rättigheter, alltså rätten att agera för att upprätthålla sitt eget liv, för sin egen skull och inte som ett medel för andras ändamål, och rätten att behålla frukten av sin egen ansträngning. En individ med dessa rättigheter intakta har ett självändamål och kan handla utifrån sitt eget rationella egenintresse.

Tyvärr sätts dessa rättigheter ur spel av dels det inflytande som fackföreningar utövar på lagstiftaren och dels den monopsoni som arbetsgivaren för sjuksköterskor innehar. 
Arbetsmarknaden är tyvärr ingen fri marknad, så några tydliga prissignaler kan vi inte förvänta oss. Marknaden är inte fri för att den är hårt reglerad av politiker och fackföreningar, och i fallet med sjuksköterskorna även arbetsgivarens monopsoni.

Fackföreningarnas inflytande över arbetsmarknaden sker dels genom att påverka politiker att stifta lagar som gynnar fackföreningarna (men inte nödvändigtvis arbetstagarna) och dels genom direkt lönekartellbildning. Fackföreningarnas uppgift är att begränsa utbudet av arbetskraft för att på så sätt kunna kräva högre löner. Detta görs genom att ta bort all form av lönekonkurrens från arbetslösa, som hade kunnat tänka sig att utföra arbetet till lägre kompensation. Vi har ingen lagstiftad minimilön i Sverige, men i praktiken ser fackföreningarna till att etablera en de facto sådan genom lagar som medbestämmandelagen. Detta ger att personer som inte är produktiva nog att matcha eller överträffa minimilönen inte kan konkurrera genom att erbjuda sin arbetskraft till en lägre lön. Dessa personer är naturligtvis oftast unga utan erfarenhet. På nyspråk kallas fenomenet "solidarisk lönepolitik".

De flesta arbetstillfällen för sjuksköterskor återfinns i den offentliga sektorn, och där framförallt i landstingens regi. Uppgifterna kommer från Vårdförbundets statistik 2010. Lönestatistiken för den privata sektorn baseras på den andel av sjuksköterskorna som är ansluta till VF, alltså ungefär hälften av de privatanställda.

Sjuksköterskor per sektor

Vad vi kan se omsluter landsting och kommun 89% av samtliga yrkesverksamma sjuksköterskor, och det är också i dessa sektorer medianlönen ligger lägst. När arbetsgivaren konkurrensutsätts i den privata sektorn ser vi att lönen generellt går upp. Av de statligt anställda sjuksköterskorna arbetar 60% i en utbildande befattning.

Medianlön per sektor, exklusive ledare

Vi kan också se att arbetslösheten bland sjuksköterskor är låg, under 1%. Detta betyder att det antingen föreligger en arbetskraftsbrist, något som borde utöva ett tryck uppåt på de nominella lönerna, eller att det föreligger en jämvikt, vilket då skulle innebära att korrekt lön är satt.

Arbetslöshet för sjuksköterskor

Men eftersom sjuksköterskorna inte agerar på en fri marknad kan vi inte dra dessa slutsatser. Vi har anekdotiska redogörelser (1, 2, 3, 4) för att lönen inte upplevs som rättvis från de arbetstagande, och vi har anekdotiska redogörelser (1, 2, 3, 4) för att arbetsgivarna inte har det arbetskraftsutbud de skulle önska. Om man skall dra slutsatser av detta kan man konstatera att sjuksköterskor är underbetalda. Problemet som är kvar är då vilken påverkan arbetsgivarens monopsonisituation har. Ett möjligt och rimligt antagande är att en enda arbetsgivare har möjlighet att kontrollera löneläget genom att konsekvent vägra att höja lönerna och istället låta produktionen vara underbemannad och på så vis upprätthålla en högre jämviktsarbetslöshet. Det som talar emot detta är den låga arbetslöshet som råder för yrkeskategorin. Det som talar för att den monokulturella arbetsgivarsituationen ändock har en påverkan är det faktum att den privata sektorn erbjuder högre löner. En vanlig förklaring till att den privata sektorn erbjuder högre löner är att anställningen är tryggare i offentlig sektor, på bekostnad av kompensationen. För en yrkeskategori där arbetslösheten är i det närmaste obefintlig kan detta inte vara en avgörande faktor.

Har då sjuksköterskor rätt kompensation redan? Faktorer som spelar in vid lönesättning i ett yrke är tillgång på arbetskraft och efterfrågan på densamma. För sjuksköterskor ökar efterfrågan något mer än tillväxten i samhället, då samhällen tenderar att öka andel av BNP som spenderas på hälso- och sjukvård i takt med att levnadsstandard och välstånd ökar. (OECD Health Data 2011, OECD.Stat, EU KOM/2001/723 Hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens framtid)

Efterfrågan på och utbudet av hälso- och sjukvård beror i hög grad på levnadsstandarden och utbildningsnivån, som dessutom bestämmer människors levnadssätt. Det kan sålunda noteras att efterfrågan på hälso- och sjukvård sedan ett halvsekel tenderar att öka mer än proportionellt mot inkomsten per capita.

Tillgången på arbetskraft i ett yrke (fri marknad, monopsoni) påverkas av ett antal faktorer, som exempelvis lönenivå, skaderisk, ingångströskel, arbetstider, arbetsmiljö, jobbtrygghet, karriärmöjligheter, ansvarsnivå, intellektuell stimulans osv. Dessa faktorer kommer att påverka hur många individer som anser att yrket lockar och är lockelsen tillräckligt hög i förhållande till hur mycket som krävs för att göra sig tillgänglig (dvs att utbilda sig) kommer fler individer konkurrera om arbetstillfällena. Den faktor som är avsevärt lättast att påverka för arbetsgivaren är lönenivån, upp till den nivå där produktiviteten hos den anställde matchar de intäkter som kan uppnås. Med offentlig, skattefinansierad verksamhet blir det ju lite annorlunda, men det är fortfarande fullt mätbart. Ovanstående gäller för övrigt för alla yrken, så det kan ju vara bra att ha i åtanke när man jämför lön mellan yrkeskategorier. Men det enda sättet att veta huruvida sjuksköterskor är rätt kompenserade är om de får verka på en fri arbetsmarknad; det finns inget sätt att räkna ut rätt lön. Så bort med alla fackföreningar, alla lagar som reglerar arbetsmarknaden, och all skattefinansierad hälso- och sjukvård, så kommer alla sjuksköterskor få precis den lön de förtjänar.
Ring din fackliga representant redan idag!

Samtidigt skall sägas att det vanligaste sättet att höja sin lön är att byta arbetsgivare; och det är också så det fungerar i övriga branscher. En civilingenjör som arbetar för samma arbetsgivare i 10 år kommer att ha lägre lön än en civilingenjör som byter arbetsgivare 3-4 gånger under samma period. Rimligtvis föreligger samma förhållande för sjuksköterskor, och att ängsla sig över orättvisan i detta är bara att sticka sin offerkofta med allt finare maskor. En del i problemet är förvisso återigen bristen på alternativa arbetsgivare.

Så det här med ingångslöner. Idag är den fackligt reglerade ingångslönen ungefär 21 500 kr/mån och medianlönen ligger runt 25 000 kr/mån. Facebookupprorets syfte är att höja ingångslönen till 24 000, och naturligtvis finns en underliggande förhoppning om att även medianlönen kryper uppåt (med mer än den direkta effekten av höjd ingångslön). Frågan är dock om inte sjuksköterskor i allmänhet (tänk medianlön och tänk livslön) skulle tjäna mer på att öka lönespridningen för yrket. En lägre ingångslön, med krav på rättvisare löneutveckling skulle lyfta fram kompetens och öka produktiviteten, till gagn både för arbetstagare och arbetsgivare. Rättvisan i löneutvecklingen skulle då utgöras i att den som är till störst nytta för sin arbetsgivare också kompenseras mer för detta. Upp till en viss lönenivå fungerar denna reglering, men bortanför den punkten är nyttan för arbetsgivaren underordnad den att anställa en nyutexaminerad eller med mindre erfarenhet eller lägre produktivitet av annan orsak, till en lägre kostnad. Om någon annan med lägre produktivitet kan utföra ditt arbete nästan lika bra, men till en avsevärt lägre kostnad kommer den personen ha en stor konkurrensfördel. Det är här vi har den springande punkten, det absoluta taket i en yrkeskategoris löneutveckling. Eftersom vi kan konstatera att det föreligger ett absolut tak, och att det ligger i absoluta tal förhållandevis nära medianlönen, så finns det ingen vinst för arbetstagaren att förorda en högre lönespridning, om man inte samtidigt är beredd att erkänna att arbetets art och karaktär inte låter sig processifieras och att individuell kompetens och produktivitet kan variera stort. Mot detta finns ett enormt fackligt motstånd, då detta skulle ske på bekostnad av mindre produktiva medlemmar.

Sammantaget utgör detta förklaringen till varför lönebildningen för sjuksköterskor ser ut som den gör.

GP CW CW DN

Läs mer om yrket som ett kall.

Lika vård för alla - till vilket pris?

I vårt land har vi subventionerad hälso- och sjukvård, och vi har subventionerade läkemedel. Det är resultatet av en fördelningspolitik som skall tillse att alla har tillgång till vård av god kvalitet, oavhängigt den egna plånbokens omfång.

Betyder det då att alla får den bästa möjliga vården som finns att tillgå, att man utan mannamån öser ur vår gemensamma kassa utan hejd med målet att göra alla friska så fort det bara går? Nej, fördelning i all ära; mängden resurser som faktiskt står att fördela är begränsad. Detta leder till ett prioriteringsproblem, där en del behov får stå tillbaka till förmån för andra. Politikens utmaning ligger i att skapa riktlinjer som skall se till att vården som produceras uppfattas som demokratisk och tillgänglig.

Ur SOU 2001:8 Prioriteringar i vården:

Solidariteten med systemet bygger mycket på det förhållandet att sjukvården finns till hands när den behövs. Så länge alla kan känna sig trygga i den vetskapen, så länge finns också en beredskap att acceptera att grupper som synes ha större vårdbehov ges företräde.
I ett läge där det krävs reella prioriteringar, blir det emellertid svårt att i längden försvara ett system som bara tillgodoser behoven hos de riktigt sjuka patienterna och de svaga grupperna medan andra, med mindre behov av insatser, antingen sorteras bort eller ställs i långa vårdköer.

En viktig spelare är PrioriteringsCentrum, ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet bildades 2001 på uppdrag av socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting och huvudman är sedan 2010 Linköpings Universitet.

De fick 2005 uppdraget från socialstyrelsen att kartlägga hälso- och sjukvårdens arbete med prioriteringar och hur väl de lever upp till lagstiftarens intentioner. 2007 kunde de presentera sin rapport "Vårdens allt för svåra val?". Kritiken mot den föreslagna beslutsplattformen lät inte vänta på sig. I korthet kan man nog sammanfatta uppdateringarna av prioriteringsplattformen enligt följande:

Tidigare plattform

Tre principer i inbördes ordning

• människovärdesprincipen – alla människor har ett lika värde
• behovs- och solidaritetsprincipen – resurser bör fördelas efter behov
• kostnadseffektivitetsprincipen – det bör finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekt på hälsa och livskvalitet (med avseende på behandlingsalternativ för den aktuella åkomman, inte för jämförelse mellan sjukdomar)

 

Föreslagen plattform

Fem principer utan inbördes ordning

• människovärdesprincipen - alla människor har samma rätt till vad som är nödvändigt för ett gott liv samt respekt för sin värdighet.
• behovsprincipen - resurser bör fördelas efter hälsorelaterade behov och behoven bör rangordnas efter svårighetsgrad.
• solidaritetsprincipen - lika möjligheter till vård, ojämlikheter i förutsättningar för att leva ett gott liv bör utjämnas i så stor utsträckning som möjligt, åtgärder för att bedöma behov hos dem som inte kan uttrycka behoven ges en hög rangordning, att verksamma åtgärder för att bedöma behov hos alla människor ges en hög prioritet – även behov utan symptom.
• kostnadseffektivitetsprincipen - vid val mellan åtgärder mot olika typer av ohälsa bör man i första hand välja det som är mest kostnadseffektivt.
• ansvarsprincipen -
  (Individnivå) Om P:s hälsotillstånd är en följd av att P medvetet har tagit onödiga risker med sin hälsa bör P ges en lägre rangordning än den person som inte tagit onödiga risker.
  (Gruppnivå) Hälsotillstånd som typiskt är en följd av onödigt och medvetet risktagande bör ges en lägre rangordning jämfört med andra hälsotillstånd.

I socialstyrelsens analys av rapporten som överlämnades till regeringen innehåller bland annat följande kommentar till ansvarsprincipen:

Socialstyrelsen förordar att framtida utredning av prioriteringsprinciperna också inkluderar kriterier för generella begränsningar av det offentliga åtagandet.

Här öppnar man naturligtvis för angrepp från allt-till-alla-förespråkarna, de som inte förstått varifrån våra gemensamma pengar kommer. Rimligen bör riskfyllt leverne vara förknippat med högre egenkostnader, då det i en prioriteringssituation obligat är konkurrens om resurserna; annars vore prioriteringen inte meningsfull. (Även i en ekonomisk utopi där pengarna flödar ur ymnighetshornet har vi ett läge där läkarens tid är begränsad till 24 timmar varje dygn, så oavsett hur man vrider och vänder på det så arbetar hälso- och sjukvård i en bristsituation.) Problemet med en ansvarsprincip är dock att man alltid kommer hamna i en gråzon med vad som skall klassas som riskfyllt; ett område dynamiskt i karaktär i samspel med den medicinska kunskapskroppen. Ägnade sig patienten åt det riskfyllda beteendet innan det bedömdes som riskfyllt?

Statens medicinsk-etiska råd är inte lockad av tanken på en ny etisk plattform; de belyser att den föreslagna plattformen innebär en värdeförskjutning, vars konsekvenser är svåra att överblicka. Rådet föreslår istället att man arbetar mer aktivt med den plattform som redan finns. Dock poängterar rådet att både kostnadseffektivitetsprincipen och ansvarsprincipen tarvar fortsatt utredning.

Som specifikt exempel på hur kostnadsfrågan och prioriteringar kan bli ett praktiskt problem vill jag rikta uppmärksamheten på cancerläkemedlet ipilimumab. Läkemedlet godkändes för knappt ett år sedan för indikationen malignt melanom, och är ett riktigt dyrt läkemedel; 800 000 kronor per behandling. Det som ytterligare anstränger det etiska ställningstagandet är att det endast är indicerat för inoperabelt eller metastaserande melanom där patienten genomgått tidigare behandling. Det är alltså endast aktuellt för långt gången sjukdom, där förväntad återstående livslängd är kort med konventionell vaccinbehandling (gp100), och med ipilimumab ökade medianöverlevnad från 6 till 10 månader. För 800 000:- kunde man köpa fyra månader.

Socialstyrelsen tillhandahåller en lista över de dyraste läkemedlen. Jag ställer samma fråga som de; vad gör vi med den?

En gammal artikel i SvD kan också bidra till eftertanke.

Vård till papperslösa - Vårduppropet

Idag överlämnas 12000 namnunderskrifter till Socialdepartementet. Det gäller papperslösas rätt till vård, och specifikt SOU 2011:48 Vård efter behov och på lika villkor - en mänsklig rättighet. Avsändare är nätverket Rätt till Vård-initiativet, och deras krav är att regeringen möjliggör nationell lagstiftning för subventionerad vård för samtliga människor som vistas i landet.

Det kan ju vid första anblick låta fantastiskt fint och ädelt, och kanske till och med självklart. Men smyger man lite närmare uppenbarar sig ett par frågeställningar som förtjänar att man stannar upp och funderar ett slag.

Skall vi ha papperslösa? Är det inte det egentliga problemet? Låt istället dessa människor stanna i vårt land och tjäna sitt eget uppehälle, betala skatt och bidra till en rikare nation för oss alla, på flera plan. Kan vi inte börja där istället? Låt mig dock påminna om att den lilla flickan med halsfluss är lika papperslös som vapenhandlaren med högt blodtryck. Lika för alla, ingen mannamån.

Är rätt till vård en mänsklig rättighet? Jag har tidigare redogjort för min ståndpunkt, och den står fortfarande. Man kan ha olika åsikter om hur våra gemensamma medel skall fördelas, men nog kan man väl kräva att det görs på rätt premisser. Argumentera gärna för varför våra skattemedel skall bekosta din hjärtefråga, men var inte rädd för att göra det utifrån sakliga grunder.

Rätt till vård, eller rätt till subventionerad vård? Vi lever i en värld med begränsade resurser. Resurserna må vara ojämnt fördelade i vår värld och om det kan man tycka olika, men att världen är ändlig och resurserna likaså torde inte vara särskilt kontroversiellt. Oavsett ideologi uppkommer så en situation där man måste hushålla, vilket leder till prioriteringar.

Var drar man gränsen? Vård om du betalar skatt. Vård om du är medborgare. Vård om du befinner dig inom nationens gränser. Vård i tre månader efter du avvisats. Vård i mottagarlandet resten av ditt liv. Någonstans måste gränsen dras.

- Detta är en vårdskandal, säger Anne Sjögren, sjuksköterska och teamledare på Rosengrenska/Röda Korsets Vård för papperslösa i Göteborg.

Privata initiativ där människor på olika sätt frivilligt ger av sina pengar, sin tid och sin kunskap för att möta och hjälpa andra människor och fylla den lucka de upplever existerar i vårt samhälle, är det verkligen en skandal? Är det kanske tvärtom, något så innerligt basalt mänskligt och fint, något som den allt mer växande staten egentligen tagit ifrån oss? Har vi blivit så indoktrinerade med att staten skall stå som garant för allting i våra liv, att vi inte förmår oss att uppskatta det goda i att enskilda individer bryr sig om varandra?

Jag tycker vi kan kosta på oss offentligt subventionerad vård till papperslösa; det skulle lätt kunna finansieras genom att entlediga några av våra tärande landstingspolitiker eller montera ner några av de skattefinansierade vansinnigheter de företar sig. Dock tycker jag gott vi alla skulle kunna visa mer tacksamhet för de människor som ger av sina pengar, sin tid och sin kunskap för vi alla skall ha tillgång till subventionerad vård av god kvalitet, det vill säga alla skattebetalare i allmänhet och alla som jobbar inom vården i synnerhet.

Dagen SR Röda Korset Smålandsposten GP GP

Vård är inte en mänsklig rättighet

Det finns en enda fundamental mänsklig rättighet, rätten till det egna livet. Alla andra rättigheter är konsekvenser eller följdsatser av denna rättighet. Livet är en process för upprätthållandet och bevarandet av jaget; rätten till det egna livet är friheten att vidtaga åtgärder för att upprätthålla och bevara det. Den kan inte skydda dig mot att dö av ålder, eller ens en för tidig död.

En rättighet gäller bara agerande, specifikt friheten att agera. Den innebär frihet från att bli hindrad, tvingad eller påverkad av någon annan. Denna rättighet innebär ingen positiv skyldighet för någon annan, den ställer inga krav på att andra agerar, endast en negativ skyldighet att inte hindra, tvinga eller påverka dig, alltså att avstå från att kränka din rättighet.

Rätten till liv är källan till alla andra rättigheter och rätten till egendom är en följd. Utan rätten till egendom kan man inte upprätthålla sitt liv genom sin egen ansträngning. Har man inte rätt till frukten av sin ansträngning kan man inte upprätthålla sitt eget liv. Den som producerar genom egen ansträngning medan andra konsumerar det som producerats är en slav. Märk väl att rätten till egendom är återigen friheten att agera, alltså rätten att anstränga sig och behålla frukten av ansträngningen. Rätten till egendom är i sig inte en garanti för att ansträngningen bär frukt, endast en garanti att man får behålla det som eventuellt producerats. Egendom kan sedan konsumeras eller omsättas i ett ömsesidigt frivilligt utbyte med andra. Frivilligheten här är essentiell.

Rätten till liv inte innebär att dina grannar har en skyldighet att ge dig tak över huvudet och mat på bordet, rätten ger dig bara en möjlighet att själv fritt agera för att förtjäna tak och mat, genom hårt arbete som så krävs, och att ingen med våld kan hindra dig i din strävan, eller stjäla dem från dig om och när du förtjänat dem. Med andra ord, du har rätt att agera, och du får behålla resultatet av ditt agerande, men du har inte rätt till resultatet av andras agerande.

Rätten till vård är något helt annat. Rätten till vård innebär att en person har rätt till det någon annan producerar, vilket obligat medför en positiv skyldighet för andra att ofrivilligt ge upp frukten av sin ansträngning till den personen.

En rättighet för någon medför alltid en plikt eller skyldighet för någon annan. Frihetliga rättigheter, såsom rätten till liv och egendom, medför en negativ skyldighet för andra att inte hindra eller tvinga. För att skydda dessa rättigheter har vi i vårt samhälle lagar mot mord, våldtäkt, misshandel, rån, bedrägeri och stöld. Välfärdsrättigheterna å andra sidan medför en positiv skyldighet att tillhandahålla de produkter och tjänster som rättigheten stipulerar.

Vård som produkt eller tjänst uppstår inte ur tomma intet. Antagandet att vård är en rättighet garanterar inte att det finns vård att distribuera. Förespråkare för vård som en rättighet kräver att vården är tillgänglig för alla. Men efterfrågan i sig skapar inte en tillgång. Vården måste produceras av någon, och betalas av någon.

I Sverige tillhandahåller samhället, genom skattebetalarnas försorg, någorlunda lika vård till alla medborgare. Det är en del av den välfärdsstat som byggts upp, genom demokratiskt fattade beslut, för att majoriteten av de röstberättigade medborgarna vill att det skall vara så. Majoriteten anser att vårt samhälle blir bättre om vi unnar oss den välfärdslyx det innebär att fördela frukten av människors tid, kunskap och arbete på det viset. På så sätt har vi skapat oss en juridisk rätt till vård. En mänsklig rättighet är det inte.