Lika vård för alla - till vilket pris?

I vårt land har vi subventionerad hälso- och sjukvård, och vi har subventionerade läkemedel. Det är resultatet av en fördelningspolitik som skall tillse att alla har tillgång till vård av god kvalitet, oavhängigt den egna plånbokens omfång.

Betyder det då att alla får den bästa möjliga vården som finns att tillgå, att man utan mannamån öser ur vår gemensamma kassa utan hejd med målet att göra alla friska så fort det bara går? Nej, fördelning i all ära; mängden resurser som faktiskt står att fördela är begränsad. Detta leder till ett prioriteringsproblem, där en del behov får stå tillbaka till förmån för andra. Politikens utmaning ligger i att skapa riktlinjer som skall se till att vården som produceras uppfattas som demokratisk och tillgänglig.

Ur SOU 2001:8 Prioriteringar i vården:

Solidariteten med systemet bygger mycket på det förhållandet att sjukvården finns till hands när den behövs. Så länge alla kan känna sig trygga i den vetskapen, så länge finns också en beredskap att acceptera att grupper som synes ha större vårdbehov ges företräde.
I ett läge där det krävs reella prioriteringar, blir det emellertid svårt att i längden försvara ett system som bara tillgodoser behoven hos de riktigt sjuka patienterna och de svaga grupperna medan andra, med mindre behov av insatser, antingen sorteras bort eller ställs i långa vårdköer.

En viktig spelare är PrioriteringsCentrum, ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet bildades 2001 på uppdrag av socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting och huvudman är sedan 2010 Linköpings Universitet.

De fick 2005 uppdraget från socialstyrelsen att kartlägga hälso- och sjukvårdens arbete med prioriteringar och hur väl de lever upp till lagstiftarens intentioner. 2007 kunde de presentera sin rapport "Vårdens allt för svåra val?". Kritiken mot den föreslagna beslutsplattformen lät inte vänta på sig. I korthet kan man nog sammanfatta uppdateringarna av prioriteringsplattformen enligt följande:

Tidigare plattform

Tre principer i inbördes ordning

• människovärdesprincipen – alla människor har ett lika värde
• behovs- och solidaritetsprincipen – resurser bör fördelas efter behov
• kostnadseffektivitetsprincipen – det bör finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekt på hälsa och livskvalitet (med avseende på behandlingsalternativ för den aktuella åkomman, inte för jämförelse mellan sjukdomar)

 

Föreslagen plattform

Fem principer utan inbördes ordning

• människovärdesprincipen - alla människor har samma rätt till vad som är nödvändigt för ett gott liv samt respekt för sin värdighet.
• behovsprincipen - resurser bör fördelas efter hälsorelaterade behov och behoven bör rangordnas efter svårighetsgrad.
• solidaritetsprincipen - lika möjligheter till vård, ojämlikheter i förutsättningar för att leva ett gott liv bör utjämnas i så stor utsträckning som möjligt, åtgärder för att bedöma behov hos dem som inte kan uttrycka behoven ges en hög rangordning, att verksamma åtgärder för att bedöma behov hos alla människor ges en hög prioritet – även behov utan symptom.
• kostnadseffektivitetsprincipen - vid val mellan åtgärder mot olika typer av ohälsa bör man i första hand välja det som är mest kostnadseffektivt.
• ansvarsprincipen -
  (Individnivå) Om P:s hälsotillstånd är en följd av att P medvetet har tagit onödiga risker med sin hälsa bör P ges en lägre rangordning än den person som inte tagit onödiga risker.
  (Gruppnivå) Hälsotillstånd som typiskt är en följd av onödigt och medvetet risktagande bör ges en lägre rangordning jämfört med andra hälsotillstånd.

I socialstyrelsens analys av rapporten som överlämnades till regeringen innehåller bland annat följande kommentar till ansvarsprincipen:

Socialstyrelsen förordar att framtida utredning av prioriteringsprinciperna också inkluderar kriterier för generella begränsningar av det offentliga åtagandet.

Här öppnar man naturligtvis för angrepp från allt-till-alla-förespråkarna, de som inte förstått varifrån våra gemensamma pengar kommer. Rimligen bör riskfyllt leverne vara förknippat med högre egenkostnader, då det i en prioriteringssituation obligat är konkurrens om resurserna; annars vore prioriteringen inte meningsfull. (Även i en ekonomisk utopi där pengarna flödar ur ymnighetshornet har vi ett läge där läkarens tid är begränsad till 24 timmar varje dygn, så oavsett hur man vrider och vänder på det så arbetar hälso- och sjukvård i en bristsituation.) Problemet med en ansvarsprincip är dock att man alltid kommer hamna i en gråzon med vad som skall klassas som riskfyllt; ett område dynamiskt i karaktär i samspel med den medicinska kunskapskroppen. Ägnade sig patienten åt det riskfyllda beteendet innan det bedömdes som riskfyllt?

Statens medicinsk-etiska råd är inte lockad av tanken på en ny etisk plattform; de belyser att den föreslagna plattformen innebär en värdeförskjutning, vars konsekvenser är svåra att överblicka. Rådet föreslår istället att man arbetar mer aktivt med den plattform som redan finns. Dock poängterar rådet att både kostnadseffektivitetsprincipen och ansvarsprincipen tarvar fortsatt utredning.

Som specifikt exempel på hur kostnadsfrågan och prioriteringar kan bli ett praktiskt problem vill jag rikta uppmärksamheten på cancerläkemedlet ipilimumab. Läkemedlet godkändes för knappt ett år sedan för indikationen malignt melanom, och är ett riktigt dyrt läkemedel; 800 000 kronor per behandling. Det som ytterligare anstränger det etiska ställningstagandet är att det endast är indicerat för inoperabelt eller metastaserande melanom där patienten genomgått tidigare behandling. Det är alltså endast aktuellt för långt gången sjukdom, där förväntad återstående livslängd är kort med konventionell vaccinbehandling (gp100), och med ipilimumab ökade medianöverlevnad från 6 till 10 månader. För 800 000:- kunde man köpa fyra månader.

Socialstyrelsen tillhandahåller en lista över de dyraste läkemedlen. Jag ställer samma fråga som de; vad gör vi med den?

En gammal artikel i SvD kan också bidra till eftertanke.